如何快速识别心电图?

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所属分类:间壁
摘要

如何才能在短短90秒钟内快速识别心电图呢?①快速判定基本节律:是否窦性心律?心房率和心室率分别是多少?PR间期正常否?②快速判断电轴和室内传导:电轴左偏、右偏还

如何才能在短短90秒钟内快速识别心电图呢?

①快速判定基本节律:是否窦性心律?心房率和心室率分别是多少?PR间期正常否?

②快速判断电轴和室内传导:电轴左偏、右偏还是不偏?QRS波宽窄?左束支传导阻滞(LBBB)、右束支传导阻滞(RBBB)还是非特异性室内传导障碍?左前分支阻滞(LAH)还是左后分支阻滞(LPH)?

③快速分析波形:有无异常波形?电压高低?预激波?早复极?Brugada波?ε波?QRS波异常?ST段异常?T波异常?U波异常?PR段异常?QT间期异常?

④起搏钉样信号:起搏方式(AAI、VVIVAT、DDD)?心房感知功能?心房起搏功能?心室感知功能?心室起搏功能?有无特殊功能(如心室安全起搏、频率滞后、上限频率等)?

⑤在快速分析心电图的过程中,必须紧密结合临床背景,有基线心电图的更要认真对比分析、注意细微变化。

比如例1是有高血压、糖尿病史的中年电话接线员,连续加班后胸部不适4小时记录的心电图,已表现为窦性心动过速(心率接近150次/分),V1~V3导联T波倒置,虽然没有出现RBBB等图形,也没有以前无症状的心电图做对比,但仔细分析还是能注意到急性肺栓塞相对特异性的S1Q3T3图形。结合患者因职业需要久坐,又连续加班,突发胸痛或胸闷、憋气等临床症状,应高度怀疑肺栓塞可能。

【例1】中年电话接线员患者,因连续加班后胸部不适4小时记录本图,患者既往有高血压、糖尿病史

如何快速识别心电图?

诊断:

1.窦性心动过速;

2.S1Q3T3图形;

3.ST-T改变,符合急性肺栓塞表现

点评:

南京医科大学第一附属医院黄元铸教授:所有辅助检查,包括心电图检查在内,都是为临床服务。每位年青医师在分析每一份心电图时都要养成一种习惯,即仔细寻找有无S1Q3T3图形,因为这种波形改变的出现,对诊断急性肺栓塞有相对特异性意义。结合本例患者的临床背景和S1Q3T3图形,进行进一步检查很快确诊急性肺栓塞,从而得以及时进行抢救。因此,进行心电图分析时一定要结合临床。

解放军总医院卢喜烈教授:临床上急性肺栓塞发病率高、误诊率高、死亡率高。任何一项心电图改变均无特异性,但是S1Q3T3图形(肺栓塞患者出现该图形的可能性最高可达50%)加上窦性心动过速、右心前导联P波倒置,对诊断急性肺栓塞具有非常重要的价值。首都医科大学附属北京安贞医院白融副教授:肺栓塞在临床上误诊率非常高,在本病例中,患者为电话接线员加上急性胸部不适提供了一定的诊断线索。

【例2】慢性肺心病 “急性发作”患者入院记录上图;6小时后记录下图

如何快速识别心电图?

诊断:

上图:1.窦性心律;2.V1~V4导联超急性期T波改变

下图:前间壁心梗演变期(QS波形成)

点评:

黄元铸教授:此例老年患者临床背景有慢性肺心病史,急性发作(症状包括咳嗽、胸闷、气急等)。第二份心电图诊断前壁或前间壁心肌梗死没有问题,关键是要重视患者入院时做的第一份心电图,该图V1~V4导联T波宽大增高,高度超过了QRS波群主波高度,为超急性期心肌梗死表现,其意义在于,如果通过这份心电图考虑到超急性期心肌梗死,应在床旁为患者准备除颤器,因为此时很易发生室颤,并且此时进行血管再灌注治疗效果特别好,可以避免患者出现第二份心电图中的QS波。

卢喜烈教授:本例心电图不能诊断广泛前壁心肌梗死,应诊断前间壁或前壁心肌梗死演变期。心肌梗死分为超急性期、急性期、演变期和陈旧性期。超急性期为冠状动脉闭塞半小时内,特征是心电图上出现T波高峰、ST段抬高、QRS波群增宽;数小时后进入急性期,特征为出现异常Q波、ST段明显抬高或压低;只要在梗死区出现T波倒置,表明心肌梗死已进入演变期。

北京大学第一医院杨虎教授:根据第一份心电图诊断心肌梗死超急性期应该肯定。从心电标准化角度看,应补充18导联心电图。

【例3】34岁男性患者,起搏器(型号及参数不详)置入术后,心电图诊断?

如何快速识别心电图?

诊断

1.窦性心动过缓;

2.房室传导阻滞(分型不确定);

3.VDD起搏模式

4.间歇心房感知不良,心室起搏良好

点评

北京大学人民医院许原教授:本题主要考点是起搏模式。在这份心电图中我们只看到心室起搏,乍看是VVI起搏模式。但是如果为VVI起搏模式,所有起搏间期时限应该一致,而从这份心电图可以明显看到心房波,其后很快跟随心室起搏,提示该起搏器可对心房冲动感知,推翻了VVI起搏模式的可能。如果为DDD起搏模式,在没有心房激动时又以VVI起搏,为什么没有心房起搏呢?这提示起搏模式本身没有心房起搏功能。从起搏器的编码看,本图只有心室起搏,第一个编码一定是V,而不是代表双腔起搏的D;从心房激动被起搏器感知且能触发下传,第二个编码肯定会有A;感知后触发心室起搏,在起搏反应肯定有T,因此至少有VAT起搏。

几种模式都包含VAT起搏,如DDD、VDD起搏模式都可以自动转为VAT起搏模式。既然没有心房起搏,就可排除DDD起搏模式,提示为VDD起搏模式。出现VDD起搏模式有两种可能性,第一种是起搏器为双腔起搏器,心房和心室各有一支电极导线,程序设置为VDD起搏模式;第二种起搏器为早期起搏器,只有一根电极导线,该导线在心房部位有两个电极,这两个电极只有心房感知功能,没有起搏功能,这是专门用于VDD起搏的起搏器。从这份心电图我们还可以看到,A-V间期有的较短,大约200~250ms,其后有明显心房波,说明一旦心房感知,立即根据A-V间期触发心室起搏。有的A-V间期很长,但是长的A-V间期的时限不同,此时的V-V间期一致,提示长AV间期时心房感知不良。有心房感知时为VAT起搏模式,在没有心房感知的情况下,则表现为VVI起搏模式,这是VDD起搏模式的特征。综上,我认为本例心电图为VDD起搏模式,存在间歇性心房感知不良。

中国医学科学院阜外心血管病医院方丕华教授:本例心电图应从三方面进行诊断:心律、起搏模式、心房感知不良。对于起搏模式,起码要知道是VDD起搏模式,这是最准确的诊断,单纯的VVI或VVI+VAT都不准确。

首都医科大学附属北京安贞医院白融副教授:我们要连续看这份心电图的基本节律,判断心室起搏前的P波是窦性P波还是房性早搏。自从VDD起搏器退出中国市场,我们对这种起搏器的认知可能越来越少,实际上,我们在置入VDD起搏器时,要测定电极在心房内感知心房波最好的部位,VDD起搏器出现心房感知不良比较常见,这是因为电极不是靠在心房壁,而是漂在心房内。

张海澄教授:这份心电图只有单一导联,首先,我们要看基本节律,考虑窦性心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞;其次,钉样信号比较高提示单极起搏;第三,每个钉样信号之后起搏的都是心室波,因此是心室起搏,但是存在长、短两种V-V间期,而且短间期之间又不相等,但是短间期中的P-V间期是相等的,提示心房感知触发了心室起搏,为VAT起搏模式;加上VVI起搏模式,同时有些心房波感知不良,推测为VDD起搏模式。